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短篇论著
人感染高致病H7N9禽流感病毒三例肺部病理学特征
中华病理学杂志, 2017,46(05): 334-335. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2017.05.011
摘要
引用本文: 刘加夫. 人感染高致病H7N9禽流感病毒三例肺部病理学特征 [J]. 中华病理学杂志,2017,46( 5 ): 334-335. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2017.05.011
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H7N9禽流感病毒为感染人的新型禽流感病毒株[1],2013年我国首先报道,为全球首次发现[2,3]。本文对福建省福州肺科医院收治的3例人感染H7N9禽流感病毒患者的肺部病理特征进行分析并复习既往文献,提高对这种少见病例的认识和诊断的敏感性。

一、资料与方法
1.临床资料:

收集2014年12月20日至2015年2月16日期间就诊于福建省福州肺科医院的3例H7N9禽流感确诊患者送检肺活检组织的相关资料。有明确病禽、死禽接触史者1例;否认病禽、死禽接触史者1例;接触史不明1例(曾途经家禽屠宰场),所有患者均无家族聚集现象。3例患者均为男性,年龄分别为48、73、29岁。3例患者均有发热,体温最高40 ℃;伴畏冷、寒战;咳嗽,咳痰,咳红色血痰,气促,乏力;全身肌肉酸痛;体检咽部充血;肺部听诊闻及湿性啰音;血常规提示白细胞计数升高1例(例1),白细胞计数降低2例(例2,例3);中性粒细胞百分比升高3例;3例患者淋巴细胞计数及比例均降低。3例X线胸片表现为两肺大片状阴影,胸部CT表现为双肺多叶、多段实变,无明显肺叶、肺段或特定体位分布趋势,实变内有明显的支气管充气征;短期复查患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及广泛肺实变影像。

2.确诊及防控标准:

根据卫生计生委发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》标准及《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》[4]。3例患者咽拭子均经福州市疾病预防控制中心禽流感核酸检测H7N9为阳性,并送检福建省疾病预防控制中心复核确诊。

3.治疗方法:

入院查血气分析示严重低氧血症、呼吸衰竭等,且因临床症状较为明显,治疗上均需呼吸机辅助呼吸,其中体外膜氧合(ECMO)辅助治疗1例(例3);3例患者均口服奥司他韦胶囊,并同时预防性应用抗生素,对培养出致病菌的,依据培养结果应用敏感抗生素对症治疗;合并休克者予以抗休克治疗;出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗等。

二、结果

病理检查:例1镜下表现为气管黏膜内大量中性粒细胞浸润、脓肿形成伴片状坏死及黏液栓,局灶黏膜上皮细胞增生鳞化,呈坏死性气管炎改变(图1)。例2肺泡腔内纤维素渗出,肺间质水肿、纤维组织增生,中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生(图2图3)。例3因气胸在ECMO辅助通气胸腔镜下(VATS)行右肺大疱修补术,送检标本肉眼所见:不规则带钉肺组织3块,总大小约8 cm×4 cm×2 cm,肺膜表面见多个大疱形成,最大直径约3.2 cm,大疱壁厚约0.05 cm,肺组织剖面部分区域质地实,呈暗灰色,部分区域呈蜂窝海绵状;镜下肺组织病变区呈区域性分布,部分区域肺组织间质纤维组织弥漫增生、胶原化伴较多量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等炎性细胞浸润,肺间质及肺泡腔内水肿液及红细胞外渗,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、细支气管鳞状上皮化生,部分区域呈蜂窝状肺纤维化改变并肺大疱形成;部分区域呈片状急性纤维素样坏死,间质血管壁坏死、血栓形成,组织学形态呈弥漫性肺泡损伤改变并肺大疱形成(图4)。

图1
H7N9禽流感病毒感染患者肺组织,例1,黏膜上皮细胞增生鳞化伴大量中粒细胞浸润 HE 中倍放大
图2
例2,肺间质水肿、纤维组织增生,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,少量中性粒细胞等炎性细胞浸润 HE 高倍放大
图3
例2,片状急性纤维素坏死,红细胞外渗,炎性细胞浸润 HE 中倍放大
图4
例3,肺组织间质纤维组织增生,间质血管微血栓形成,结构破坏、重建,海绵状蜂窝肺纤维化HE 中倍放大
图1
H7N9禽流感病毒感染患者肺组织,例1,黏膜上皮细胞增生鳞化伴大量中粒细胞浸润 HE 中倍放大
图2
例2,肺间质水肿、纤维组织增生,Ⅱ型肺泡上皮细胞增生,少量中性粒细胞等炎性细胞浸润 HE 高倍放大
图3
例2,片状急性纤维素坏死,红细胞外渗,炎性细胞浸润 HE 中倍放大
图4
例3,肺组织间质纤维组织增生,间质血管微血栓形成,结构破坏、重建,海绵状蜂窝肺纤维化HE 中倍放大
三、讨论

禽流感病毒(avian influenza virus)属于正黏病毒科(orthomyx-oviridae)甲型流感病毒属,基因组为分节段单股负链RNA,是引起禽流行性感冒的病原体,H7N9是禽流感病毒的一个亚型。禽流感病毒表面有钉状的血细胞凝集素(hemag-glutinin,HA)和蘑菇状的神经氨酸酶(neu-raminidase,NA)两种糖蛋白,根据HA和NA的抗原性差异可将禽流感病毒分为16个H亚型(H1~H16)和9个N亚型(N1~N9)。在可感染人的禽流感病毒亚型中,H7N9就是其中一种,但在2013年以前H7N9仅感染禽类,并未发现过感染人的情况[5]。虽然近期我国某些地区出现了家庭聚集性病例,但并不能说明H7N9禽流感病毒开始在人与人之间进行传播。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体),相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞(唾液酸α-2,3型受体为主)。H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎性反应,可出现成人呼吸窘迫综合征、休克及多器官功能障碍综合征。H7N9禽流感患者常合并肺部细菌感染,气管提取物及血液致病菌细菌学检测,发现样本中有严重的细菌性肺炎存在,继发细菌感染的机制目前尚不清楚,可能的原因为:早期病毒感染后诱发免疫功能异常、炎性细胞因子释放,导致呼吸道上皮细胞损伤,继发细菌的植入引发感染。继发细菌感染是H7N9禽流感患者病情加重和引起死亡的高危因素之一。而这些因素也是H7N9禽流感患者病理特征性表现为弥漫性肺泡损伤的诱发因素。邓巍等[6]描述了BALB/c小鼠和雪貂感染人禽流感病毒H7N9后的动态病理改变过程及部分免疫细胞的浸润情况,病理变化过程表现为肺组织充血,血管、支气管周围、肺间质大量炎性渗出,肺泡间隔及肺泡腔大量炎性渗出,病灶融合,缓慢吸收、修复的过程。从病毒抗原染色分布可见病毒入侵部位和程度与肺部炎性病变基本相符合。

鉴别诊断主要依靠病原学检查。从病理组织学角度来说,由于其病理组织学特点主要表现为坏死性支气管炎、弥漫性肺泡损伤,因此分析目前人感染高致病H7N9禽流感病例的流行病学特征,了解其病理组织学特点将为进一步防控H7N9禽流感提供参考。早诊断、早治疗、早防控是提高感染者生存率的重要保障。

参考文献
[1]
GaoR, CaoB, HuY, et al. Human infection with a novel avian-origin influenza A (H7N9) virus[J].N Engl J Med, 2013, 368(20):1888-1897.DOI: 10.1056/NEJMoa1304459.
[2]
中国国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第2版)[EB/OL].( 2013-04-11)[2013-05-24].http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/rgrgzbxqlg_5295/rgrglgyh/201304/t20130411_79740.htm.
[3]
闫铁成肖丹王波. 中国大陆130例人感染H7N9禽流感病例流行病学特征分析[J]. 中华疾病控制杂志201317(8):651-654.
[4]
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会人感染H7N9禽流感疫情防控方案[S/OL][2013-04-03].http://www.Moh.gov.cn/jkj/s3577/201304/0c85cd2f2fab42d59f31c881612aa897.shtml.
[5]
陈恩富柴程良孙继民浙江省人感染H7N9禽流感流行特征与防控对策[J]. 中国公共卫生201329(5):625-627.
[6]
邓巍李彦红朱华. BALB/c小鼠和雪貂感染H7N9禽流感病毒后的肺组织动态病理学变化[J]. 中国实验动物学报201422(1):13-17,插6-插7. DOI:10.3969/j.issn.1005-4847.2014.01.003.
 
 
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