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肺内结节性病变
中华病理学杂志, 2017,46(08): 567-568. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2017.08.010
摘要
引用本文: 贺文, 谢建兰, 周小鸽. 肺内结节性病变 [J]. 中华病理学杂志,2017,46( 8 ): 567-568. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2017.08.010
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1.病例简介:

患者女,55岁。2016年6月初无明显诱因出现间断性咳嗽、咳痰,行抗炎治疗,症状无明显好转。7月29日就诊于当地医院,正电子发射计算机断层显像(PET-CT)提示:右肺上叶胸膜下高代谢结节,大小1.8 cm×1.8 cm×1.8 cm,SUV max 9.0,不除外恶性。临床诊断:右肺上叶占位,双侧肺炎。8月4日行右肺上叶切除及淋巴结清扫。患者自8月20日开始出现皮疹,药物治疗有好转,但仍反复。血清微球蛋白及β、γ球蛋白均升高。10月31日患者咳嗽、咳痰、皮疹等症状消退。

2.病理检查:

镜下观察:(1)低倍镜下肺结构部分破坏,肺泡腔不明显,可见片状不规则均质嗜酸性物质和多灶的淋巴样细胞浸润(图1),未见明显淋巴滤泡,病变周围可见淋巴样细胞沿肺泡间隔浸润性生长,肺泡间隔明显增宽,在病变与正常肺交界处形成串珠样和孤岛样结构;病变内未见坏死。(2)高倍镜下淋巴样细胞主要围绕嗜酸性物质周围分布,细胞中等偏小,胞质淡染,细胞核轻度不规则,部分细胞形态似单核细胞样B细胞,并见大量成熟浆细胞样细胞、少量中心细胞样细胞及小淋巴细胞样细胞,核分裂象(1~2)个/10 HPF(图2)。结合以上病史及形态学,参加讨论的多家单位病理医师给出如下可能的诊断:肺淀粉样瘤,浆细胞瘤,黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)伴浆细胞分化,淋巴浆细胞淋巴瘤,淀粉样沉积相关的MALT淋巴瘤伴浆样分化。

图1
显示片状不规则均质嗜酸性物质和灶状淋巴样细胞在肺组织内浸润性生长 HE 低倍放大
图2
下方显示胞质透亮、体积中等大小的单核细胞样B细胞,核略不规则;上方为大量浆细胞样细胞,胞质丰富,核偏位 HE 高倍放大
图3
显示CD20呈灶状阳性 EliVision法 中倍放大
图4
CD38滤泡边缘区及滤泡间区弥漫阳性 EliVision法 中倍放大
图5
均质嗜酸性物质经刚果红染色呈特征性的砖红色 中倍放大
图6
显示免疫球蛋白基因重排检测呈克隆性重排;1:水,2:阳性对照,M:Marker,3:标本
图1
显示片状不规则均质嗜酸性物质和灶状淋巴样细胞在肺组织内浸润性生长 HE 低倍放大
图2
下方显示胞质透亮、体积中等大小的单核细胞样B细胞,核略不规则;上方为大量浆细胞样细胞,胞质丰富,核偏位 HE 高倍放大
图3
显示CD20呈灶状阳性 EliVision法 中倍放大
图4
CD38滤泡边缘区及滤泡间区弥漫阳性 EliVision法 中倍放大
图5
均质嗜酸性物质经刚果红染色呈特征性的砖红色 中倍放大
图6
显示免疫球蛋白基因重排检测呈克隆性重排;1:水,2:阳性对照,M:Marker,3:标本
3.免疫组织化学染色结果:

人白细胞共同抗原(LCA)病变细胞弥漫阳性;CD21病变内可见散在分布大小不等滤泡树突细胞(FDC)网,FDC网内的细胞表达bcl-2,不表达CD10和bcl-6;CD20(图3)、CD3、CD5灶状阳性;浆细胞标志物CD38(图4)及MUM1显示滤泡边缘区及滤泡间区弥漫阳性,CD138阴性,CD79a弥漫阳性;κ与λ比值大于8∶1,提示浆细胞呈单克隆免疫表型;cyclin D1及CD56阴性;细胞角蛋白(CK)显示有淋巴上皮病变;Ki-67阳性指数约10%~20%。

4.特殊染色:

刚果红染色阳性(图5),偏光显微镜下为苹果绿,提示为淀粉样物。

5.基因检测:

免疫球蛋白基因重排检测呈克隆性重排(图6)。

6.最终病理诊断:

(右肺上叶)非霍奇金黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化及淀粉样变。

7.随访:

随访4个月,患者未行化疗及其他特殊治疗,目前患者全身情况良好,血液检查指标均正常。

8.讨论:

本例为中年女性患者,以间断性咳嗽、咳痰为首发症状,起病5个月以来有间断性皮疹,无发热、体质量减轻,PET-CT提示右肺高代谢结节,大小1.8 cm×1.8 cm×1.8 cm,SUV max 9.0;提示病变可能为缓慢发展的肿瘤。病理形态学可见肺泡结构被不规则片状均质嗜酸性物质破坏,伴多灶浸润性生长的淋巴样细胞。浸润细胞以单核细胞样B细胞为主,并见较多成熟浆细胞样细胞,主要围绕在嗜酸性物质的周围。结合临床病史、形态学及免疫组织化学最后诊断为(右肺上叶)非霍奇金黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)伴浆细胞分化及淀粉样变。

本例诊断主要依据如下:(1)患者病史长达5个月,症状不明显,提示病变较为惰性。(2)镜下见大量片状分布的均质嗜酸性物质和多灶淋巴样细胞浸润肺组织,破坏肺固有结构,淋巴样细胞中等偏小,形态多样,以单核细胞样B细胞及成熟浆细胞样细胞为主,核分裂象少见,未见坏死。(3)免疫组织化学染色CD20灶状阳性,B细胞区有灶状CD3、CD5阳性细胞,CD21示FDC网的存在,网内淋巴细胞CD10、bcl-6阴性,bcl-2阳性,提示生发中心被病变细胞侵入,即为"滤泡殖入"现象;Ki-67阳性指数10%~20%;浆细胞标志物CD38及MUM1显示滤泡边缘区及滤泡间区弥漫阳性,CD79a弥漫阳性,明显多于CD20,提示病变内存在大量B细胞、浆细胞和伴有浆细胞分化的淋巴细胞,κ、λ染色提示这些病变细胞为单克隆免疫表型;CK显示有淋巴上皮病变。(4)特殊染色刚果红显示均质红染物质阳性,并在偏光显微镜下观察到的苹果绿,提示为淀粉样变物质。(5)Ig基因重排检测呈克隆性重排。本例特殊之处在于:作为MALT淋巴瘤,瘤体内可见大量淀粉样物比较罕见,易误诊为肺淀粉样变伴反应性淋巴浆细胞浸润或浆细胞瘤。

鉴别诊断:(1)肺淀粉样瘤:淀粉样瘤是以肺内淀粉样物沉积和反应性淋巴浆细胞浸润为特点的非肿瘤性炎性病变,在肺内形成界限清楚的结节,形态上与本例有些相似之处,但其病变中没有淋巴滤泡形成和FDC网存在。Dacic等[1]认为胸膜浸润、大片浆细胞、反应性淋巴滤泡及CD20、CD43的异常表达等支持淋巴瘤的诊断,而淋巴上皮病变、肉芽肿、气管支气管的破坏对鉴别没有帮助。(2)浆细胞瘤[2]:虽然本例有较多浆细胞、淀粉样变及κ、λ呈单克隆,但病变内细胞并非单一浆细胞,无明显血湖,并可见小灶CD20阳性B淋巴细胞,均不支持浆细胞瘤。(3)淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL):LPL为全身系统性疾病,典型病例常与华氏巨球蛋白血症(WM)有关,血清IgM型蛋白升高,易累及骨髓,也可有淋巴结、脾脏等器官受累,并且LPL没有其他任何B细胞淋巴瘤相关的基因易位,可见二者的鉴别,临床病史及血检测显得尤为重要。(4)其他小B细胞淋巴瘤:形态学及免疫组织化学cyclin D1、CD10、bcl-6阴性及bcl-2表达模式、CD23阴性等综合分析即可除外套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤和小B细胞淋巴瘤。

淋巴瘤相关的淀粉样变可以出现在2%~4%的非霍奇金淋巴瘤背景中,常为LPL,罕见于MALT淋巴瘤,Ryan等[3]报道了20例MALT淋巴瘤伴淀粉样变,是目前报道较多者。本例发生于肺,其他部位的病例均有报道,如胃肠、乳腺、眼眶、甲状腺、中枢神经系统等,但发生于肺部者报道最多[4]。本例MALT淋巴瘤相关的淀粉样物仅在病变局部沉积,无其他器官受累,可视为本病的特点之一。本例初次手术诊断MALT淋巴瘤伴相关的淀粉样变,但对于MALT淋巴瘤在哪些情况下易出现大量淀粉样变及其产生的机制,尚不明确。Satani等[4]曾报道过1例MALT淋巴瘤合并类风湿关节炎的患者,他推测本病是在自身免疫性疾病的背景下发生的。随后Satani及其他学者推测肿瘤内的淀粉样物质是肿瘤性浆样分化细胞产生的过多异常免疫球蛋白淀粉样物沉积。在日常诊断中,MALT淋巴瘤往往是一除外性诊断,对于本例罕见病例,诊断时更需谨慎。

由于此类病例较少,与普通的MALT淋巴瘤在治疗及预后有何不同,目前尚无相关研究;多数学者认为局部淀粉样变不会使MALT淋巴瘤的预后变差,本病的预后似乎与肿瘤所在部位及局部淀粉样物沉积的范围有关,当发生在少见的解剖部位时,可导致严重的后果。推荐对包括那些临床缓解者在内的所有MALT淋巴瘤患者,常规进行随访。Satani等[5]报道的1例该肿瘤,患者术后未行化疗,随访11个月后情况良好,未见复发。本例患者术后随访4个月,目前情况良好。

本文描述了MALT淋巴瘤伴浆细胞分化及淀粉样变,由于这类病例在我国比较少见,较易误诊或漏诊,因此我们需综合分析其形态、免疫组织化学特点,必要时借助基因检测做出正确诊断。工作中牢记以下几点一般可明确诊断:(1)发生MALT淋巴瘤的常见部位,当显微镜下见大量淀粉样物质,要考虑或排除是否有潜在并存的淋巴瘤;(2)当κ、λ染色提示浆细胞呈单克隆免疫表型时,不要轻易诊断为浆细胞瘤,因为其他B细胞淋巴瘤伴浆细胞分化时也可表现为单克隆,尤以MALT淋巴瘤多见。

参考文献
[1]
DacicS, ColbyTV, YousemSA. Nodular amyloidoma and primary pulmonary lymphoma with amyloid production: a differential diagnostic problem[J]. Mod Pathol, 200013(9):934-940.
[2]
朱红周小鸽. 浆细胞肿瘤病理形态的多样性[J]. 中华病理学杂志201039(8):528-531.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2010.08.006.
[3]
RyanRJ, SloanJM, CollinsAB, et al. Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue with amyloid deposition: a clinicopathologic case series[J]. Am J Clin Pathol, 2012137(1):51-64.DOI: 10.1309/AJCPI08WAKYVLHHA.
[4]
刘涛胡爱霞袁慧中. 系统性淀粉样变性病七例临床病理分析[J]. 中华病理学杂志201443(4):260-261.DOI:10.3760/cmaj.issn.0529-5807.2014.04.011.
[5]
SataniT, YokoseT, KaburagiT, et al. Amyloid deposition in primary pulmonary marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue[J]. Pathol Int, 200757(11):746-750.
 
 
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